第二卷 第十一章：辨证与辨病的内在枢机

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中医的“辨证论治”，首先必须弄清楚什么是证？这个问题目前看法还很不一致。朱颜在“中国古典医学症候治疗的一般规律”一文（《中华医学杂志》1954年第九期）认为：“证，就是症候群，是整个外现性病象的总和”。孙世鉴在“辨证论治和机体反映性问题”一文（《中医杂志》1962年第一期）说“证是对患者机体当时出现的各个症状和体征，按照八纲进行综合归纳后，给当时整个机体疾病状态所作的一个总的评定。”而秦伯未在“中医辨证论治概说”（《江苏中医》1957年第一期）撰文，认为“证是证据，是现象。”由于对“证”字的认识没有一个统一的认识，或者说一个明确的定义，因而对“辨证论治”的涵义，也就有不同的认识和理解。

关德剑在“中医的辨证论治”一文中（《江苏中医》1957年第二期）认为：中医的辨证论治就是“辨别各种类型的证候和变化而确定是什么病，即是治疗上的主要指针。”任应秋在“中医的辨证论治体系”（《中医杂志》1955年第四期）中明确表示：“中医的辨证论治是注意于身体病变的全身证候。”蒲辅周在“从治疗乙型脑炎的临床实践体会到中医辨证论治的优越性”一文中（《中医杂志》1958年第十期）则认为：“辨证论治是中医临床治疗的基本原则，中医治疗疾病有其规律性，也有其灵活性，在其对同一疾病的措施上，往往可以因时、因地而有所差异，在同一病的处理上，往往可以因疾病的发展过程有不同的证候而有不同的治疗，这是中医治疗的基本法则。”综上概括：一类意见认为“证”就是证候，是症候群。辨证论治，就是归纳分析患者当时出现的各个症状和体征，并从而据此作出诊断和治疗。而另一类意见则认为，“证”就是证据，辨证论治，就是综合、归纳、分析有关患者发病，包括临床表现在内的各种证据，并从而据此作出诊断和治疗。

方药中总结说：“这两类看法，我个人同意后者。首先从字义上看，证与症是有区别的，证字按字典上的解释，一般均作证据解，如《辞源》：证，亦供证据之意。”

中医书中所见到的“证”字，在某些地方或亦可作为症状或症候来理解，但如从中医基本理论体系来看，把辨证论治作为中医学基本理论在临床具体应用中的一种诊断治疗手段来看，则这个“证”字，只能作为证据来理解，绝对不是指某一个症状或某一个综合症候群，而是概括了产生疾病的各方面因素和条件。辨证论治，质言之，也就是收集并分析这些与疾病发生有关的各种证据，并据此作出正确的判断和处理，只有这样，才能够体现出中医诊断治疗上的整体观，才能谈得上理法方药的一致性。在《庆祝建国十周年医学科学成就论文集》中，中医研究院整理的“中医辨证论治”一文中，对于辨证论治的含义曾作过如下概括：“辨证论治是中医临床治疗的基本法则，其总的精神与涵义，就是辨别证象，分析致病的成因，性质和发展趋势，结合地方风土、季节、气候及病人年龄、性别、职业等情况，来判定疾病的本质，从而全面地决定治疗方针，整体地施行治疗的方法。”这个概括是很精当的，可以作为辨证论治的定义。

需要补充的是，“证”不仅仅是字面证据，“证”还内涵“象”与“数”的概念。而“象”与“数”不仅仅是其表象的“象”与“数”，而且还是哲学概念的“象”与“数”。这就回到了前面所说的“你看见的，不一定是真相”的哲学概念。透过现象看本质，这才是通过脏象看清病症的最终标的，也才叫真正的“辨证”。弄清楚这个概念，回头看《伤寒论》，看《金匮要略》，就会恍然大悟。如《伤寒论》142条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”这才真正令人叹喟：简直是眉清目秀，一望到底了。

辨病，是在辨证施治基础上，更高一级的辨证施治。但是，中医所说的辨病，包括两个部分。一部分是根据内外妇儿以及时令、瘟疫等临床的主要表现而确定的，如伤风、痢疾、麻疹、白喉、眩晕、头风、雀盲、白喉、哮喘、肺痈、肺胀、肺痨，肠风、瘫痪、痛风、丹毒、五淋、消渴、恶阻、乳癌、龟背、惊风、疳积等疾患，多达三百多种。另一部分则是以人体各部位所患证状来确定的。如头面证状（头痛、头汗、脱发、粉刺等）；目证状（畏光、夜盲、睫毛倒入等）；耳证状、鼻证状、咽喉证状、四肢证状、肩背证状、胸胁证状、皮肤证状、二阴证状、全身证状、内脏证状等等。

以上两种“辨病”，前者是先确定患病的类别，多应对临床疑难杂症，后者是先确定疾患的位置，即定位（又称“必先五胜”），实际上，都是先辨病，再辨证，也就是说，中医本质上就没有单纯的“辨病”，只有辨证。

如果说中医有“辨病”，那就是在辨证施治基础上，更高一级的辨证施治——精准。其枢机是：第一步定经络（辨脏象域）；第二步定阴阳（辨疾病属性）；第三步定寒热虚实表里，营卫气血津液，第四步定病因（六淫，七情，瘟疫）；第五步定脏腑（辨病位必先五胜）；第六步定标本（辨因果治病求本）；第七步定治疗原则（辨预后发于机先）。临症七步枢机，若步步精准，便可点石成金。如《伤寒论》第339条“伤寒热少厥微，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日，小便利，色白者，此煮除也，欲得食，其病为愈，若厥而呕，满者，其后必便血。”整条辨析，若以“七步枢机”验证，其证据定位，寒热虚实，病机辗转，如盛夏之沐浴，好一个透彻。

清代名医陈士铎所著《辨证录》，实际上就是为临床医师如何辨证施治提供的凡例。怎么辨“证”，如何取“证”，“证”的病因病机辨析，治则治法的确定，处方遣药的要点等，在书中的九百多个案例中，均为一贯而成，阅后令人受益匪浅。

小结：辨证施治，是中医独有的辨证法术。懂得这个“枢机”的应用，便可首先通过“八纲审辨”分解后，进一步为解析“辨”“证”“治”和相关“象、数、理、占（预测）”的“七步因果迁移”奠定基础。可见“辨证”、“识证”是最为关键的“枢机”，她连接着形而上的“三才”“三因”，联接着理、法、方、药，连接着医者的人文修养与个体悟性，最终，落实在以标本缓急与“君臣佐使”等临床终端的具体“程序”中。

注：这篇文章，是我自己审稿过程中唯一一篇写好后，就再未改动的文章。